Réunion du 18 Mars 1999 ISCHEMIE MYOCARDIQUE AIGUE

QUEL TRAITEMENT DANS L'INFARCTUS
Dr Philippe DURAND Cardiologie et Hémodynamique

PREVENTION SECONDAIRE POST-INFARCTUS DU MYOCARDE

Par définition, le sujet regroupe toutes les mesures consistant à faire diminuer la morbi-mortalité après survenue d'un infarctus du myocarde.
Le risque de mortalité post-infarctus peut varier de 2 à 30% selon l'âge, le sexe, la persistance des facteurs de risque, la fraction d'éjection du ventricule gauche, une atteinte coronaire pluri-tronculaire, une ischémie myocardique résiduelle, des facteurs de risque rythmiques

La prévention secondaire post-infarctus fait appel :
- aux techniques de vascularisation (angioplastie et pontages coronaires)
- à la correction des facteurs de risque, notamment l'arrêt du tabagisme,
- à un traitement médicamenteux adapté.

Traitement médical post-infactus :
*Les antiagrégants plaquettaires: l'aspirine (75 à 320 mg/j) fait diminuer le risque d'évènements vasculaires de 24% à 1 an ; il n'existe pas de preuve d'efficacité du dipyridamole (Persantine) ; en cas de contre-indication à l'aspirine, le flurbiprofène (Cébutid) ou la ticlopidine (voire le clopidogrel) peuvent être utilisés, mais sans bénéfice démontré par les études.
*Les AVKpeuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire, anévrysme du VG, thrombus intracavitaire.
* Les dérivés nitrés n'ont jamais montré de bénéfice.
*Les calcibloqueurs: - la nifédipine est délétère - le vérapamil (étude DAVIT) a montré un discret bénéfice chez les patients sans signe d'insuffisance cardiaque et chez qui les béta-bloquants sont contre-indiqués. - le diltiazem (GIBSON) n'a montré un bénéfice qu'après infarctus du myocarde sans onde Q.
*Les antiarythmiques de classe Isont délétères et l'amiodarone ne diminue pas la mortalité globale.
*Les béta-bloquantsont démontré leur bénéfice sur deux méta-analyses regroupant 9 et 25 essais de 14 000 et 23 000 patients (Béta Blocker Pooling Project et méta-analyse de YUSUF : réduction de la mortalité globale de 24% à 1 an avec diminution de 32% des morts subites). Les béta-bloquants doivent être administrés précocement et 4 produits ont l'AMM en post-infarctus : acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol ; l'atenolol a l'AMM en infarctus du myocarde aigü ; le bénéfice maximum est obtenu chez les sujets à haut risque (diminution du risque de 50%) et essentiellement durant les 12 premiers mois.
*Les IEC: plusieurs essais randomisés ont été publiés de 1992 à 1995 montrant le bénéfice des IEC en post-infarctus grâce à leur action préventive sur le remodelage ventriculaire gauche et le risque d'insuffisance cardiaque : études GISSI 3, ISSIS 4 pour les infarctus "tout venant" et études SAVE, AIRE, TRACE pour les infarctus sévères ; la réduction du risque de mortalité se situe entre 19 et 27% à 1 an pour les infarctus sévères ; le bénéfice est maximum pour les patients à haut risque ; les IEC doivent être administrés précocement ayant une action synergique avec les béta-bloquants ; en cas d'un état hémodynamique précaire, la priorité est d'administrer d'abord les béta-bloquants et de n'utiliser les IEC qu'à de très faibles doses précocement, ou quelques jours après l'infarctus du myocarde aigü ; les IEC peuvent être arrêtés après 6 semaines dans le sous-groupe des patients à faible risque, l'absence de dysfonction ventriculaire gauche étant vérifiée par échocardiographie.
*Les statines(inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) : études 4S pour la simvastatine et CARE et LIPID pour la pravastatine. L'étude 4 S chez des patients ayant une hypercholestérolémie modérée montre à cinq ans et demi une diminution de 30% de la mortalité totale avec amélioration des paramètres biologiques lipidiques ; l'étude CARE montre chez des patients ayant une cholestérolémie normale une diminution de 9% de la mortalité totale à 5 ans. Les statines sont indiquées en post-infarctus quand le LDL-cholestérol est > à 1,25 g/l. Le but du traitement hypolipémiant et de la diététique est d'obtenir un LDL-cholestérol ? à 1.0 g/l et un taux de Cholestérol total entre 1.8 et 2.0 g/l.

Selon le concept actuel d'une médecine documentée sur les preuves, la prescription médicamenteuse en post-infarctus doit comprendre aspirine, béta-bloquants et statines éventuellement associés à un traitement vasodilatateur artériel par IEC au long cours pour les patients atteints d'une dysfonction ventriculaire gauche persistant 6 semaines après l'infarctus.