Réunion du 17 Décembre 1998

LE RISQUE ANESTHÉSIQUE EN 1998

RISQUES ANESTHÉSIQUES DU SUJET AGÉ

Dr Christian PUIG

RISQUE ANESTHESIQUE DU SUJET AGE
CHRISTIAN PUIG
INSTITUT ARNAULT TZANCK
DECEMBRE 1998

 

LA POPULATION


« Le Sujet âgé est une personne qui a vécu longtemps » (Le ROBERT)

Notion variable dans le temps : au début du siècle, âge > 50 ans égale contre-indication opératoire.


Actuellement, plus de 10 000 centenaires au Japon.


En l’an 2000, en France : 15% de plus de 65 ans, 2% de plus de 85 ans.


65 ans est un tournant dans l’état sanitaire : plus d’affections chroniques
plus d’hospitalisations, plus de décès périopératoires.


% de maladies chroniques, d'hospitalisation et de décés perioperatoires selon l'age
(d'après STIEGLITZ)

La mortalité périopératoire du sujet âgé est multipliée par 2 à 6

Le statut physiologique évalué par la classification ASA apprécie le risque périopératoire
Le risque est majoté par l’urgence (X 10) mais patients à pathologies + sévères en urgence ?
La laparotomie exploratrice en urgence présente le risque le plus élevé (12% DC si > 70 ans, 30% si I.C.)


Modification de la mentalité médicale :
avant 1970, âge >70 ans = C.I. chirurgie cardiaque
actuellement + de 20% sujets > 70 ans

Etude de Mullany :
sujets >70 ans pontages +/- remplacements valvulaires
60% survie à 7 ans
Fréquence des accidents d'anesthésie selon les affections associées (d'après Hatton)


Décès peroperatoires selon la classe ASA et l'urgence (d'apès Hatton)

 

 

COMPLICATIONS PEROPERATOIRES DU SUJET AGE

30% à l’induction
75% des accidents
  • collapsus
  • troubles du rythme
 30% en per opératoire
  • Collapsus
  • Inhalation
    (+ si urgence)

Arrêt circulatoire peropératoire :
? 65% chez sujets >60 ans
? + mauvais pronostic

 40% au réveil
  • Dépression respiratoire

 

STATUT PHYSIOLOGIQUE DU SUJET AGE
Défaillance progressive de toutes les grandes fonctions
Potentiellement « insuffisant tout »
Grande variabilité d’un sujet à l’autre

Système cardio-vasculaire :
  • Diminution de la fréquence cardiaque
  • HTA
  • Moindre augmentation QT à l’effort
  • Arythmie et troubles de la conduction
  • 50% d’insuffisance coronarienne à 70 ans
 Système ventilatoire :
  • Diminution de la capacité vitale
  • Diminution du VEMS
  • Diminution PaO2 (= 104 - âge / 4 en mmHg)
  • Diminution du réflexe de déglutition
 Fonction rénale :
  • Diminution du débit sanguin rénal
  • Diminution de la filtration glomérulaire
  • Hypertrophie prostatique
 Fonction cérébrale :
  • Diminution de la masse cérébrale (2%/10 ans)
  • Diminution variable des fonctions cognitives
  • Troubles sensoriels
  • Syndromes dépressifs
  • Prise de « somnifères »
Risques spécifiques :
  • Hypotension artérielle par surdosage ou hypovolémie
  • IDM
  • Insuffisance cardiaque
    + fréquents si antécédents d’IDM
  • TDR
  • HTA
 Risques spécifiques :
  • Atélectasies et foyers infectieux
  • Insuffisance respiratoire postopératoire
  • Apnée du sommeil
  • Inhalation
  • Dépression morphinique
 Risques spécifiques :
  • Insuffisance aiguë (surtout si hypotension artérielle)
  • Augmentation de la toxicité des médicaments
  • Troubles hydroélectrolytiques
  • Rétention d’urine
 Risques spécifiques :
  • Agitation ++ par sevrage benzo., hypoxémie, curarisation prolongée, globe vésical
  • Retard de réveil médicamenteux
  • AVC
  • Troubles du sommeil
  • Troubles de la mémoire


PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE

Evaluation préopératoire :
Consultation préopératoire ++
  • Activité physique
  • Antécédents
  • Arrêt Aspirine, Ticlid, AVK, Biguanides, IEC ? antidépresseurs ?
  • Préparation à l’intervention
  • Explorations complémentaires
  • Aptitude à l’ambulatoire
  • Prémédication:Elle n'est pas obligatoire et le moins dépressive possible respiratoire, pas d’Atropine (S. confusionnel)
 En péropératoire :
  • Diminution des doses d’anesthésiques (30 à 50%)
  • Maintenir la TA +++
  • Remplissage modéré
  • Réchauffement, installation soigneuse
  • Monitorage ++
 Réveil :
  • Extubation après décurarisation complète
  • Réchauffer
  • Titrage des analgésiques
  • OxygénoTRT ++
  • Monitorage
 Phase postopératoire :
4 à 10% d’IC, 1à 4% d’IDM surtout entre J1 et J3
  • Monitorage, stabilité hémodynamique
  • Kiné, ventilatoire
  • Analgésie
  • Prévention des phlébites
  • Reprise des TRT
  • Autonomisation

Anesthesie Générale versus du rachi-anesthésie ?
Pas de différence prouvée

Avantage rachi:
? Sujet éveillé, coopération immédiate
? Diminution du saignement
? Analgésie immédiate
? Moins de complications respiratoires
? Prévention des complications thrombo-emboliques
 Inconvénients rachi :
? Inconfort
? HypoTA +++
? Risque de la sédation associée

CONCLUSIONS :
Le risque anesthésique du sujet âgé est fonction du terrain et de l’intervention, majoré par l’urgence.
Prise en charge personnalisée avec la plus grande stabilité hémodynamique.
Autonomisation la plus rapide possible

Risque selon terrain et intervention ASA 1 ou 2 ASA 3 ou 4
EXPLORATION CHIRIRURGICALE SUPERFICIELLE RISQUE FAIBLE RISQUE FAIBLE
CHIRIRURGIE PROFONDE RISQUE MODERE RISQUE CERTAIN
CHIRIRURGIE LOURDE OU EN URGENCE RISQUE CERTAIN RISQUE MAJEUR